Demyelinizan Hastalıklar

🗓 Sat May 16

MS, ADEM, NO, MOGAD, ADEM, TM vb demiyelinizan hastalıkları tanımı

DEMİYELİZAN HASTALIKLAR

Demiyelizan hastalıklar, merkezi sinir sisteminde (MSS) miyelin kılıfının hasarlanmasıyla seyreden heterojen bir hastalık grubudur. Pediatrik yaş grubunda akut monofazik formlar erişkine göre daha sık görülür; ancak kronik/relapsing formlar da önemli bir yer tutar.

Monofazik (tek atak): ADEM, Transvers Miyelit (TM), Optik Nörit (ON), CIS

Relapsing/Kronik: MS, NMOSD, MOG-antikor hastalığı (MOGAD)

ADEM (Akut Dissemine Ensefalomiyelit)

Genellikle enfeksiyon veya aşılamayı takiben gelişen, immün-aracılı, akut başlangıçlı, polifazik tutulum gösteren demiyelizan hastalıktır. Çocuklarda en sık görülen demiyelizan hastalıktır; ortalama yaş 5–8, erkeklerde hafif fazla.

Enfeksiyöz (en sık): influenza, EBV, CMV, HSV, enterovirüs, M. pneumoniae

Aşı sonrası: kızamık, kızamıkçık, kuduz aşısı (nadiren)

Semptom başlangıcı genellikle tetikleyiciden 2–4 hafta sonra

Klinik

Ensefalopati (Zorunlu kriter)
Fokal/multifokal nörolojik defisitler: hemipleji, serebellar ataksi, kranyal sinir felçleri
Vizüel tutulum (optik nörit eşlik edebilir)
Nöbetler (~30%)
Ateş, baş ağrısı, meningismus eşlik edebilir

MRI Bulguları : Beyaz cevherde bilateral, asimetrik, büyük (>1–2 cm) T2/FLAIR hiperintens lezyonlar

Gri cevher tutulumu görece sık (bazal ganglionlar, talamus, korteks) — MS’ten farkı

Lezyonlar genellikle iyi sınırlı değil, “fluffy” görünüm

Kontrastlanma değişken; spinal kord tutulumu %30

BOS

Lenfositik pleositoz (%50–80), hafif protein yüksekliği

Oligoklonal bant genellikle negatif (MS’ten fark)

Tanı Kriterleri

İlk demiyelizan olay olmalı
Polifazik nörolojik semptomlar (ensefalopati dahil)
MRI’da yaygın beyaz/gri cevher tutulumu
3 ay içinde yeni lezyon veya klinik kötüleşme olmaması (monofazik tanı için)

Tedavi

Akut: IV metilprednizolon 20–30 mg/kg/gün (maks 1 g), 3–5 gün → oral prednizolon azaltarak 4–6 hafta

Steroid yanıtsız: IVIG 2 g/kg veya plazmaferez (özellikle ağır/steroide dirençli)

Prognoz

Büyük çoğunluğu (%70–90) tamamen ya da büyük ölçüde iyileşir

%10–30 relaps → MS, NMOSD veya MOGAD düşün (Relapsta MOG-IgG sıklıkla pozitif )

OPTİK NÖRİT (ON)

Optik sinirin inflamasyonu; monofazik olabilir veya MS/NMOSD/MOGAD habercisi olabilir.

Tek taraflı (çocuklarda bilateral daha sık — erişkinden fark!)
Ağrılı görme kaybı (göz hareketi ile artan ağrı)
Renk görme bozukluğu (kırmızı doygunluğu azalır)
RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect) — önemli bulgu
Fundoskopi: papil ödemi (retrobulber ON’da normal fundus)

MRI:

Optik sinirde T2 hiperintensite, gadolinyum tutulumu

Beyin MRI eşzamanlı çekilmeli (CIS/MS riski değerlendirmek için)

Ayırıcı Tanı ve Risk Katmanlaması

MOG-IgG pozitifse: relapsing ON riski yüksek, bilateral tutulum sık

AQP4-IgG pozitifse: NMOSD — agresif seyir, ciddi görme kaybı

Beyin MRI’da MS lezyonu varsa: MS’e ilerleme riski yüksek

Beyin MRI temizse: %25 10 yılda MS (çocukta erişkinden az)

Tedavi

IV metilprednizolon → görme daha hızlı düzelir ama uzun dönem sonucu değişmez

MOG-IgG pozitifse uzun süreli immünsüpresyon düşünülmeli

TRANSVERS MİYELİT (TM)

Spinal kordun inflamatuar demiyelizasyonu; akut/subakut başlangıçlı motor, duysal ve otonomik bulgular.

Motor: alt ekstremite güçsüzlüğü → paraparezi/pleji
Duyu: lezyon seviyesine karşılık gelen duysal düzey (sensory level)
Otonomik: mesane/bağırsak disfonksiyonu, hipotansiyon
Sırt/bel ağrısı sık eşlik eder

MRI

Spinal kordda T2 hiperintensite

Kısa segment TM (<3 vertebra): MS ile uyumlu

Uzun segment TM (≥3 vertebra, LETM): NMOSD veya MOGAD ile uyumlu — önemli ayrım!

Antikor Değerlendirmesi

AQP4-IgG → NMOSD

MOG-IgG → MOGAD (genelde iyi prognoz, kısa/uzun segment olabilir)

Her ikisi negatif → idiyopatik TM veya MS CIS

Tedavi

Akut: IV metilprednizolon

Ağır/yanıtsız: plazmaferez (özellikle NMOSD’da erken başla)

MS (Multipl Skleroz)

Tüm MS vakalarının %3–5’i <18 yaşta başlar; “pediatrik MS” veya “erken başlangıçlı MS”

Prepubertal çocuklarda daha nadir ve erkek predominansı; postpubertal adolesanda kız > erkek

Klinik Özellikler — Erişkinden Farklar

İlk atak daha çok ADEM benzeri görünüm (özellikle küçük çocukta)

Relaps sıklığı erişkinden yüksek, ancak erken dönemde nörolojik iyileşme kapasitesi de yüksek

Kognitif etkilenme erken ve sık → okul başarısı, dikkat, hafıza

Primer progresif MS pediatrik yaşta son derece nadir

Tanı — McDonald 2017 Kriterleri

Zamanda dağılım (DIT) ve mekanda dağılım (DIS) gösterilmeli

<11 yaş: ADEM’den ayrım güç; dikkat!

≥11 yaş: McDonald kriterleri erişkindeki gibi uygulanabilir

MRI lezyonları: periventriküler, juxtakortikal/kortikal, infratentoryal, spinal

“Black holes” (T1 hipointens) — kronik aksonal hasar göstergesi

Oligoklonal bant (OCB): BOS’ta pozitif → tanıyı destekler, MS’e daha spesifik

Tedavi

Akut atak: IV metilprednizolon

Hastalık modifiye tedavi (DMT):

Birinci basamak: interferon beta, glatiramer asetat (geleneksel, güvenli ama etkinlik orta)

Yüksek etkinlikli: natalizumab (özellikle aktif hastalık), fingolimod (FDA onaylı ≥10 yaş), dimethyl fumarat

Çocuklarda DMT seçiminde aktivite yükü + yan etki profili + aile tercihi dikkate alınır

NMOSD (Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu)

AQP4 (aquaporin-4) kanalına karşı antikor → astrositlerde hasar → sekonder demiyelizasyon

AQP4 en çok optik sinir, spinal kord, area postrema, hipotalamusta eksprese edilir

Optik nörit: genellikle ağır, bilateral, görme kaybı kalıcı olabilir
LETM: ≥3 vertebra uzunluğunda, MRI’da santral tutulum
Area postrema sendromu: açıklanamayan hıçkırık, bulantı/kusma — çok karakteristik!
Diensefalik sendrom: uyku bozukluğu, narkolepsi, hipotalamik disfonksiyon
Beyin tutulumu: periependimal, hipotalamik, kortikal değil genellikle

AQP4-IgG Pozitifse tanısal (yüksek spesifite)

Negatif NMOSD: MOG-IgG veya seronegativ olabilir; klinik+MRI kriterleri gerekli

Prognoz

Her relaps kalıcı hasar bırakır; görme kaybı ve parapleji kümülatif

Uygun immünsüpresyon olmadan ciddi morbidite

Tedavi

Akut: yüksek doz steroid + erken plazmaferez (yanıt kötüyse)

İdame (relaps önleme): azatiyoprin, mikofenolat mofetil, rituksimab

Yeni biyolojikler: inebilizumab, satralizumab, ekulizumab (AQP4+ erişkin, pediatrikte veri sınırlı)

MOGAD (MOG-Antikor İlişkili Hastalık)

MOG (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein) antikorları → çocuklarda ADEM, ON, TM’nin önemli nedeni

MS ve NMOSD’dan ayrı bir antite olarak kabul edilmektedir

Klinik Spektrum

ADEM — en sık çocuklarda

Tekrarlayan ON — bilateral, çocuklarda çok karakteristik

LETM veya kısa segment TM

ADEM-ON (optikospinal tutulum)

Kortikosteroid yanıtı genellikle iyi, ancak doz azaltınca relaps

MS’ten Farklar

Periventriküler Dawson parmakları yok

Spinal tutulum santral yerleşimli (MS’te subpial/dış)

OCB genellikle negatif

Görme kaybı genelde reversibl (NMOSD’dan fark)

Tedavi

Akut: IV metilprednizolon ± IVIG

İdame: uzun süreli steroid azaltımı; nüks halinde rituksimab, IVIG, mikofenolat mofetil

CIS (Klinik İzole Sendrom)

İlk demiyelizan olay; MS kriterleri henüz karşılanmıyor

ON, TM, beyin sapı/serebellar sendrom olarak ortaya çıkabilir

MS’e ilerleme riski: MRI’da lezyon yükü, OCB pozitifliği ile artar

Yönetim: akut tedavi + yakın MRI takibi + antikor (MOG, AQP4) taraması

⚡ İpuçları

“ADEM = Ensefalopati + Büyük Lezyon + Küçük Çocuk + Tetikleyici”
Ensefalopati yoksa ADEM tanısı koyamazsın — bu olmazsa olmaz kriter!
“LETM görünce → NMOSD veya MOGAD sor, MS’te kısa segment”
≥3 vertebra uzunluğunda spinal lezyon = hemen AQP4 + MOG antikoru iste
“Area postrema = NMOSD’un imzası”
Çocukta açıklanamayan inatçı hıçkırık/kusma → NMOSD düşün, beyin MRI’ı mutlaka çek
“MOG-IgG = Çocuk dostu antikor”
Genelde steroid yanıtlı, prognoz iyi; ama doz azaltınca relaps yapabilir, dikkat!
“OCB pozitifse → MS lehine; negatifse → ADEM/MOGAD/NMOSD lehine”
BOS OCB en güçlü MS destekçisi; ADEM ve MOGAD’da genellikle negatif
“Pediatrik ON’da bilateral tutulum erişkinden farklı → MOGAD/NMOSD düşün”
Erişkinde ON hemen hemen hep tek taraflı; çocukta bilateral ON özeldir
”<11 yaş MS tanısına dikkat”
Bu yaşta ADEM benzeri prezentasyon sık; McDonald kriterleri direkt uygulanamaz, MOGAD ekarte edilmeli

📚 Kaynakça

1.1. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, editörler. Nelson Textbook of Pediatrics. 21. baskı. Philadelphia: Elsevier; 2020.

2.2. Krupp LB, Tardieu M, Amato MP, Banwell B, Chitnis T, Dale RC, et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Mult Scler. 2013;19(10):1261–7.

3.3. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17(2):162–73.

4.4. Wynford-Thomas R, Jacob A, Tomassini V. Neurological update: MOG antibody disease. J Neurol. 2019;266(5):1280–6.

5.5. Banwell B, Bennett JL, Marignier R, Kim HJ, Brilot F, Flanagan EP, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268–82.

6.6. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177–89.

7.7. Pohl D, Alper G, Van Haren K, Kornberg AJ, Lucchinetti CF, Tenembaum S, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: updates on an inflammatory CNS syndrome. Neurology. 2016;87(9 Suppl 2):S38–45.