Hemolitik anemi (2.Kısım)

HEMOGLOBİNOPATİLER

• Yapısal hemoglobin varyantları (zincir yapısı bozuk): orak hücre hastalığı, HbC, HbE, HbD
• Talasemiler (zincir yapısı normal, üretim miktarı azalmış): alfa ve beta talasemi

 

Normal hemoglobinler:

1. HbA (α2β2, %95+)
2. HbA2 (α2δ2, <%3.5)
3. HbF (α2γ2, <%2)
   
   

• Yenidoğanda baskın hemoglobin HbF’dir; ilk 6 ayda HbA’ya geçiş tamamlanırnBu nedenle beta zincir hastalıkları (orak hücre, beta talasemi) ilk aylarda klinik vermez

Orak Hücre Hastalığı (Sickle Cell Disease)

• Otozomal resesif; beta globin geninde nokta mutasyonu (6. kodon: glutamik asit → valin) → HbS
• HbSS = orak hücre anemisi (homozigot, en ağır form)
• HbS deoksijene durumda polimerize olur → eritrosit oraklaşır → membran hasarı → kronik hemoliz ve vazookluzyon
• Oraklaşmayı tetikleyenler: hipoksi, asidoz, dehidratasyon, ateş/enfeksiyon, soğuk

Vazookluzyon kaynaklı klinik:

• Ağrılı kriz (vazookluzif kriz) — en sık, kemik/ekstremite ağrısı
• Daktilit (el-ayak sendromu) — süt çocuğunda ilk bulgu olabilir
• Akut göğüs sendromu — büyük çocuk/erişkinde en sık ölüm nedeni
• İnme (SSS infarktı)
• Priapizm
• Avasküler nekroz (femur başı), retinopati, bacak ülseri

 

Hemoliz ve dalak kaynaklı klinik:

• Kronik hemolitik anemi, sarılık, pigment safra taşı
• Splenik sekestrasyon krizi — dalakta ani kan göllenmesi, şok, küçük çocukta hayatı tehdit eder
• Fonksiyonel asplenia — tekrarlayan infarktlarla dalak küçülür
• Aplastik kriz — Parvovirüs B19

 

Enfeksiyon riski:

• Fonksiyonel asplenia → kapsüllü bakterilerle (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) sepsis/menenjit riski
• Salmonella osteomiyeliti karakteristik
• Çocukta en önemli erken ölüm nedeni pnömokok sepsisi

 

Laboratuvar:

1. Periferik yaymada orak hücreler, hedef hücreler, Howell-Jolly cisimcikleri (asplenia göstergesi)
2. Retikülositoz, indirekt bilirubin artışı
3. Hemoglobin elektroforezi (tanı): HbS baskın, HbSS’de HbA yok, HbF artmış olabilir
4. Yenidoğan taraması ile erken tanı

 

Tedavi ve korunma:

• Penisilin profilaksisi (2 aylıktan ~5 yaşına kadar)
• Tam aşılama (pnömokok, meningokok, Hib dahil)
• Hidroksiüre — HbF’yi artırır, kriz ve akut göğüs sendromunu azaltır (temel idame)
• Kriz tedavisi: hidrasyon, analjezi (opioid dahil), oksijen, enfeksiyon tedavisi
• Transfüzyon/exchange (inme, akut göğüs sendromu, sekestrasyon)
• Transkraniyal Doppler ile inme taraması
• Küratif tek seçenek: hematopoietik kök hücre nakli

Orak hücre taşıyıcılığı (HbAS, trait):

• Genellikle asemptomatik, anemi yok
• Ağır hipoksi/dehidratasyonda nadiren komplikasyon
• İzostenüri, nadir hematüri görülebilir

Beta Talasemi

• Beta globin geni mutasyonları → beta zincir üretimi azalır (β+) veya hiç olmaz (β0)
• Fazla alfa zincirleri çöker → eritroid öncüllerde hasar → inefektif eritropoez
• HbA azalır; HbA2 ve HbF kompansatuvar artar
• Klinik 6 aydan sonra ortaya çıkar

Beta talasemi major (Cooley anemisi, homozigot):

• Ağır transfüzyon bağımlı anemi, 6 ay civarı başlar
• İnefektif eritropoez → kemik iliği genişlemesi → frontal bossing, maksiller hipertrofi, “saç diken” (hair-on-end) kafatası
• Hepatosplenomegali (ekstramedüller hematopoez)
• Büyüme geriliği
• Demir yükü (transfüzyon + artmış emilim) → kardiyomiyopati (en sık mortal komplikasyon), endokrinopati, karaciğer hasarı

 

Beta talasemi minör (taşıyıcı, trait):

• Hafif mikrositer anemi, genellikle asemptomatik
• Demir eksikliği ile karışır; ayrımda RBC normal/artmış, RDW normal, Mentzer indeksi (MCV/RBC) <13
• HbA2 artışı (>%3.5) tanısal

 

Beta talasemi intermedia: Klinik major ve minör arasında Transfüzyon bağımlılığı değişken

 

Tedavi:

• Düzenli transfüzyon (Hb’yi ~9-10 üstünde tutacak şekilde)
• Demir şelasyonu (deferoksamin, deferasiroks, deferipron)
• Folik asit
• Splenektomi (hipersplenizm varsa)
• Küratif: kök hücre nakli

Alfa Talasemi

• 4 alfa globin geni vardır (her kromozom 16’da 2). Silinen gen sayısına göre şiddet artar
• Fazla kalan zincirler anormal tetramerler oluşturur: HbBart (γ4, fetal), HbH (β4, postnatal)

Gen sayısına göre formlar:

1 gen silik: sessiz taşıyıcı, normal

2 gen silik: alfa talasemi trait, hafif mikrositer anemi

3 gen silik: HbH hastalığı, orta-ağır hemolitik anemi, splenomegali

4 gen silik: Hb Bart hidrops fetalis — intrauterin/perinatal ölüm

Alfa zinciri tüm yaşamda gerektiği için alfa talasemi fetal dönemden itibaren klinik verir

Beta zincir hastalıkları (orak, beta talasemi) doğumdan aylar sonra belirir

İMMÜN HEMOLİTİK ANEMİLER

1. Otoimmün Hemolitik Anemi (AİHA)

• Eritrositlere karşı otoantikor gelişimi
• Direkt Coombs (DAT) pozitif

 

Sıcak antikor tipi (en sık, %70-80):

• IgG aracılı, 37°C’de aktif
• Ekstravasküler hemoliz (dalakta sekestrasyon)
• Periferik yaymada sferositler (HS ile karışır, Coombs ayırır)
• İdiyopatik veya sekonder (SLE, lenfoma, ilaç, immün yetmezlik)
• Tedavi: kortikosteroid (ilk basamak), IVIG, rituximab, splenektomi

 

Soğuk antikor tipi:

• IgM aracılı, soğukta aktif
• Komplemana bağlı, intravasküler hemoliz
• Çocukta Mycoplasma pneumoniae, EBV ile ilişkili
• Tedavi: soğuktan korunma, ağırsa rituximab; steroid daha az etkili

 

Paroksismal soğuk hemoglobinüri (Donath-Landsteiner):

• IgG (bifazik), P antijenine karşı
• Viral enfeksiyon sonrası çocuklarda
• Soğukta bağlanır, ısınınca hemoliz yapar

2. Alloimmün Hemolitik Anemi

1. Yenidoğanın hemolitik hastalığı (Rh, ABO uyumsuzluğu)
2. Transfüzyon reaksiyonları

MİKROANJİYOPATİK HEMOLİTİK ANEMİ (MAHA)

• Eritrositlerin fibrin ağları/hasarlı damarlardan geçerken parçalanması
• Ortak özellik: periferik yaymada şistositler, trombositopeni, Coombs NEGATİF

 

Başlıca nedenler:

1. Hemolitik üremik sendrom (HÜS) — çocukta en önemli; STEC/Shiga toksin, ABKİ + trombositopeni + MAHA
2. Trombotik trombositopenik purpura (TTP) — ADAMTS13 eksikliği
3. Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK)

TANISAL YAKLAŞIM (Pratik Algoritma)

1. Anemi + retikülositoz + indirekt bilirubin artışı → hemoliz düşün
2. Direkt Coombs yap: pozitif → immün (AİHA, alloimmün); negatif → periferik yaymaya bak
3. Periferik yayma yorumu:

·        Sferosit → HS veya AİHA (Coombs ayırır)

·        Şistosit → MAHA (HÜS, TTP, DİK)

·        Heinz/bite cell → G6PD

·        Orak hücre → orak hücre hastalığı

·        Hedef hücre → talasemi, hemoglobinopati