Hemolitik anemi (1. Kısım)

HEMOLİTİK ANEMİLER

Hemolitik anemiler, eritrosit yıkımının (hemoliz) artması ve kemik iliğinin bu yıkımı yeterince kompanse edememesi sonucu gelişen anemi grubudur. Normal eritrosit ömrü 110-120 gündür; hemolizde bu süre belirgin şekilde kısalır.

SINIFLANDIRMA

Mekanizmaya Göre (İntrinsik vs Ekstrinsik)

Hücre içi (intrinsik) nedenler – eritrositin kendi yapısındaki defektler, genellikle kalıtsal:

1. Membran defektleri (herediter sferositoz, eliptositoz)
2. Enzim defektleri (G6PD eksikliği, piruvat kinaz eksikliği)
3. Hemoglobinopatiler (orak hücre hastalığı, talasemiler)

Hücre dışı (ekstrinsik) nedenler – eritrosit normaldir, dış faktör hemolize yol açar, genellikle edinsel:

1. İmmün nedenler (otoimmün, alloimmün hemolitik anemi)
2. Mikroanjiyopatik nedenler (HÜS, TTP, DİK)
3. Enfeksiyonlar, ilaçlar, toksinler

Hemoliz Yerine Göre (İntravasküler vs Ekstravasküler)

İntravasküler hemoliz – eritrositler damar içinde parçalanır:

• Hemoglobinemi
• Hemoglobinüri
• Haptoglobin düşüklüğü (belirgin)
• Hemosiderinüri

Örnekler: G6PD krizi, mikroanjiyopati, ABO uyumsuzluğu

 

Ekstravasküler hemoliz – eritrositler dalak ve karaciğerde (RES) makrofajlarca yıkılır:

• Splenomegali
• İndirekt bilirubin artışı belirgin

Örnekler: herediter sferositoz, sıcak AİHA, piruvat kinaz eksikliği

 

HEMOLİZİN GENEL LABORATUVAR BULGULARI

1. Artmış Eritrosit Yıkımı Göstergeleri

• İndirekt (unkonjuge) bilirubin artışı, sarılık
• LDH yüksekliği
• Haptoglobin düşüklüğü (intravasküler hemolizde belirgin)
• İdrarda ürobilinojen artışı
• İntravasküler hemolizde: hemoglobinemi, hemoglobinüri, hemosiderinüri

 

2. Artmış Eritrosit Yapımı (Kompansatuvar) Göstergeleri

• Retikülositoz (en önemli gösterge)
• Polikromazi, periferik yaymada çekirdekli eritrositler (NRBC)
• Kemik iliğinde eritroid hiperplazi
• Kronik ağır hemolizde kortikal kemikte genişleme

Retikülosit düşükse aplastik kriz düşünülmelidir (özellikle Parvovirüs B19)

 

ERİTROSİT MEMBRAN DEFEKTLERİ

 

1. Herediter Sferositoz (HS)

En sık görülen kalıtsal membran defektidir, Kuzey Avrupa kökenlilerde sıktır

• Çoğunlukla otozomal dominant (%75); resesif ve de novo formlar da var
• Membran iskelet proteinlerinde defekt: ankirin (en sık), spektrin, band 3, protein 4.2
• Defekt → membran lipidi kaybı → yüzey/hacim oranı azalır → sferosit oluşur
• Sferositler deforme olamaz → dalakta sıkışıp yıkılır (ekstravasküler hemoliz)

 

Klinik:

• Anemi, sarılık, splenomegali klasik triadı
• Yenidoğanda hiperbilirubinemi (exchange gerektirebilir)
• Şiddet hafiften ağıra değişir
• Pigment safra taşı (erken yaşta bile)

 

Krizler:

• Aplastik kriz: Parvovirüs B19, retikülosit düşer, en tehlikelisi
• Hemolitik kriz: enfeksiyonlarla tetiklenir
• Megaloblastik kriz: folat eksikliğine bağlı

 

Laboratuvar:

• Periferik yaymada sferositler (santral solukluğu olmayan küçük hücreler)
• MCHC artışı (karakteristik, dehidrate hücre)
• Artmış RDW
• Retikülositoz, indirekt bilirubin artışı
• EMA (eozin-5-maleimid) bağlanma testi: en duyarlı, güncel tanı testi
• Ozmotik frajilite artışı (klasik test ama daha az duyarlı)
• Coombs negatif (AİHA’dan ayırır — AİHA’da da sferosit görülür)

 

Tedavi:

1. Folik asit desteği
2. Splenektomi (ağır vakalarda; ideal olarak 6 yaş sonrası)
3. Splenektomi öncesi aşılama (pnömokok, meningokok, Hib)
4. Kolesistektomi (safra taşı varsa)

2. Herediter Eliptositoz

1. Genellikle otozomal dominant, çoğu asemptomatik
2. Spektrin defekti → eliptik (oval) eritrositler
3. Ağır varyant: herediter piropoikilositoz (HPP) — yenidoğanda ağır hemoliz
4. Güneydoğu Asya ovalositozu sıtmaya dirençle ilişkili

ERİTROSİT ENZİM DEFEKTLERİ

 

1. G6PD Eksikliği (Glukoz-6-Fosfat Dehidrogenaz)

Dünyada en sık görülen enzim defektidir. Akdeniz, Afrika, Asya kökenlilerde sık

• X’e bağlı resesif (erkekler daha çok etkilenir)
• G6PD, NADPH üretiminde rol alır → glutatyonu redükte tutar → oksidatif strese karşı korur
• Enzim eksikliğinde oksidatif stres → hemoglobin denatüre olur → Heinz cisimcikleri → intravasküler hemoliz

 

Tetikleyiciler:

• İlaçlar: sülfonamidler, primakin, nitrofurantoin, dapson, rasburikaz, metilen mavisi
• Enfeksiyonlar (en sık tetikleyici)
• Fava fasulyesi (favizm — özellikle Akdeniz varyantı)
• Naftalin (güve kovucu)

 

Klinik:

• Genellikle ataklar halinde akut intravasküler hemoliz
• Maruziyetten 24-48 saat sonra sarılık, hemoglobinüri (koyu idrar)
• Yenidoğan sarılığı (önemli neden)

 

Laboratuvar:

• Periferik yaymada Heinz cisimcikleri (supravital boya ile)
• “Bite cells” (ısırılmış hücre) ve “blister cells”
• G6PD enzim aktivitesi düşük (akut atakta yalancı normal olabilir — 2-3 ay sonra tekrarla)

 

Tedavi:

• Tetikleyiciden kaçınma (temel taşı)
• Destekleyici, gerekirse transfüzyon
• Yenidoğanda fototerapi/exchange

2. Piruvat Kinaz (PK) Eksikliği

• Otozomal resesif, en sık glikolitik enzim defekti
• ATP üretimi azalır → eritrosit membran fonksiyonu bozulur → ekstravasküler hemoliz
• Kronik hemoliz, splenomegali, yenidoğan sarılığı
• 2,3-DPG artar → oksijen dokulara daha kolay verilir → anemiyi göreceli iyi tolere eder
• Heinz cisimciği YOK (oksidatif defekt değil)
• Tedavi: destekleyici, ağır vakalarda splenektomi