Status epileptikus
Status epileptikus ta yaklaşım
Status Epileptikus
Geleneksel tanım: 30 dakikadan uzun süren tek nöbet ya da arada bilincin tam açılmadığı iki veya daha fazla peş peşe nöbet.
Ancak güncel uzlaşıyla: 5 dakikadan uzun süren nöbet status epileptikus olarak kabul edilip tedavi başlanmalıdır — çünkü bir nöbet 5 dakikada durmamışsa kendiliğinden durma şansı düşer ve dirençli hale gelme ihtimali artar.
1)Yaşamsal Fonksiyonları Destekle (0–5. dakika)
- Hava yolunu aç (koklama pozisyonu); başı ve gövdeyi blok halinde yana çevir
- Yeterli solunum varsa %100 O₂ ver (rezervuarlı maske tercih); yetersizse BMV değerlendir
- Entübasyon endikasyonları: BMV yetersizliği, ağır hipoksi, KİBAS bulgusu, dirençli SE
- Monitörizasyon: Ateş, nabız, solunum, TA, SpO₂, EKG
- IV veya intraosseoz erişim sağla; izotonik mayi başla; şok varsa 20 ml/kg SF yükle
- Parmak ucu KŞ bak: Hipoglisemi (<60 mg/dl) → %10 dekstroz 2–5 ml/kg IV
- Ateş varsa parasetamol 10–15 mg/kg (maks 500 mg) IV veya rektal
2) Erken SE İlaç Tedavisi (5–15. dakika) — 1. Sıra: Benzodiazepinler
İlk sıra her zaman benzodiazepin grubudur. Elde bulunan ve en hızlı uygulanabilecek olan seçilir, doğru ve tam dozda verilir. Nöbet durmadıysa aynı ilaç veya diğeri 5–10 dakika sonra bir kez daha tekrarlanabilir.
IV/IO erişim YOK (veya 3 dakika içinde açılamıyor):
- Diazepam rektal: 0.3–0.5 mg/kg
- <2 yaş maks 5 mg · 2–12 yaş maks 5–10 mg · 12–18 yaş maks 20 mg
- Midazolam İM: 0.1–0.2 mg/kg — 13–40 kg maks 5 mg · >40 kg maks 10 mg (yalnız 1 kez)
- Midazolam intranasal/bukkal: 0.2–0.3 mg/kg
- <6 ay maks 2.5 mg · <5 yaş maks 2.5–5 mg · 5–10 yaş maks 7.5 mg · 10–18 yaş maks 10 mg
IV/IO erişim VAR:
- Midazolam IV: 0.1–0.2 mg/kg, maks 5 mg
- Diazepam IV: 0.2–0.3 mg/kg, maks 10 mg — veriliş hızı en çok 5 mg/dk
Diğer
- Hipokalsemi → %10 Ca-glukonat 1–2 ml/kg IV, 10 dakikada
- Hipomagnezemi → MgSO₄ 25–50 mg/kg IV
- Hiponatremi (Na <125 mEq/L) → %3 NaCl 3–5 ml/kg, 5–10 dakikada; nöbet durana kadar
- <2 yaş, nedensiz SE → Piridoksin (B6) 100 mg IV mutlaka düşün
- Menenjit şüphesi → Seftriakson 100 mg/kg/gün + Vankomisin 15 mg/kg/doz IV — LP beklenmeksizin başla
- Ensefalit şüphesi → Asiklovir 1500 mg/m²/gün veya 30 mg/kg/gün IV — LP beklenmeksizin başla
3) Uzamış SE İlaç Tedavisi (15–60. dakika) — 2. Sıra: Yükleyici Doz
- dakikadan sonra nöbet sürüyorsa 2. sıra ilaçlardan biri tek doz olarak IV infüzyon şeklinde verilir. Birbirine kanıtlanmış üstünlüğü yoktur.
- Fenitoin IV: 15–20 mg/kg, maks 1000 mg — hız ≤1–2 mg/kg/dk veya 50 mg/dk
- Kardiyak monitörizasyon zorunlu (hipotansiyon, bradikardi, aritmi riski)
- Dekstrozla geçimsiz → SF içinde infüze et
- Propilen glikol içerir → ekstravazasyonda mor eldiven sendromu
- Na Valproat IV: 20–30 mg/kg, maks 3000 mg — en kısa 30 dakikada
- <2 yaş ve metabolik hastalık şüphesinde kullanma
- Hiperamonyemi, hepatotoksisite riski
- Levetirasetam IV: 30–60 mg/kg, maks 4500 mg — hız ≤3–5 mg/kg/dk
- Sedasyon yok, kardiyak etki yok — giderek birinci tercih haline geliyor
- Fenobarbital IV: 15–20 mg/kg, maks 1000 mg — hız ≤1–2 mg/kg/dk
- 2 yaş altında tercih edilebilir
- Trisiklik antidepresan gibi zehirlenme şüphesinde tercih et
4) Dirençli SE (60. dakika sonrası) — 3. Sıra: Koma İndüksiyonu
İki doz benzodiazepin + 2. sıra ilaçtan birine rağmen 60. dakikada nöbet sürüyorsa dirençli SE. Bu aşamadan itibaren ilaç etkinliği belirgin düşer
Sürekli IV infüzyon ile koma indüksiyonu yapılır. ÇYBB şart. Çocuk nöroloji konsültasyonu istenir. EEG monitörizasyonu başlanır (burst-suppression hedefi).
- Midazolam IV infüzyon: 0.2 mg/kg bolus → 1–3 µg/kg/dk başla; her 10–15 dakikada 0.2 mg/kg ek bolus + infüzyon hızını artır
- EEG monitörizasyonu yoksa maks 16 µg/kg/dk · varsa maks 32 µg/kg/dk
- Na Valproat IV infüzyon: 3–5 mg/kg/saat (2 saat); fayda görülmezse kes
- Topiramat NG: 8–10 mg/kg yükleme → 5 mg/kg idame
- Metabolik asidoz, hipertermi, glokom yan etkileri
Yanıt alınamazsa genel anestezikler eklenir:
- Tiopental sodyum IV: 3–5 mg/kg yükleme → 1–6 mg/kg/saat infüzyon; nöbet sürüyorsa her 10 dakikada 1 mg/kg/saat artır
Faz 5 — Süper Dirençli SE (24 saatten sonra) — 4. Sıra
24 saatten sonra nöbet sürüyorsa süper dirençli SE. Önceki ilaçlar idame edilir; ek olarak:
- Ketamin IV infüzyon: 1–5 mg/kg yükleme → 0.9–6 mg/kg/saat idame
- NMDA reseptör antagonisti; nöroprotektif etki
- Lidokain IV infüzyon: 1–2 mg/kg yükleme → 2–4 mg/kg/saat idame — hızlı etkili; aritmi riski olanlarda kullanma
- Propofol IV infüzyon: 1–2 mg/kg yükleme → 1–12 mg/kg/saat idame