PRES (Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu)

•“Posterior” yanıltıcıdır; lezyonlar anterior bölgeleri de tutabilir

•“Reversible” yanıltıcıdır; geri dönüşümsüz hasar ve ölüm görülebilir

Tek bir mekanizma tüm olgularını açıklayamaz; birden fazla mekanizma bir arada rol oynar.

•Sistemik kan basıncındaki ani yükseliş serebral otoregülasyonu aşar

•Normalde hipertansiyona karşı vazokonstrüksiyon ile beyin korunur; bu mekanizma yetersiz kalır

•Hiperperfüzyon → kan-beyin bariyerinde yıkılma → plazma ve makromoleküllerin interstisyuma sızması → vazojenik ödem

•Posterior dolaşımın sempatik innervasyonu ön dolaşıma göre daha zayıftır; bu nedenle arka bölgeler aynı basınç yüküne daha savunmasızdır

•Not: PRES’li hipertansif hastaların yarısından azında MAP gerçekten otoregülatuvar eşiğin (>140–150 mmHg) üzerindedir; bireysel ve durumsal değişkenlik rol oynar

•Kalsinörin inhibitörleri, kemoterapi, sitokin salınımı (TNFα, IL-1, IFNγ) endotele doğrudan zarar verir

•Bu sitokinler ICAM-1, VCAM-1, E-selektin gibi adezyon moleküllerini upregüle eder → vasküler permeabilite artar

•TNFα aynı zamanda VEGF ekspresyonunu artırır → bağımsız olarak vasküler geçirgenliği artırır

•SLE’de VEGF düzeylerinin sağlıklı kontrollere göre belirgin yüksek olduğu gösterilmiştir

•Hipoksi de VEGF salınımını tetikler ve kan-beyin bariyeri yıkımına katkı sağlar

•Nitrik oksit, tromboksan A2 ve endotelin-1 gibi vazoaktif maddeler serebral vazospazm ve kan basıncı yükselmesine yol açabilir

•Hipertansiyon: Akut hipertansif kriz, renal parankimal hastalık, renovasküler hipertansiyon — en sık neden

•Böbrek hasarı/yetmezliği: Olguların %55’ine kadar eşlik eder; bazı serilerde PRES gelişiminin en güçlü bağımsız prediktörü olarak tanımlanmıştır; RAAS bozukluğu ve vazopressin birikimi mekanizmada rol oynuyor olabilir

•Kalsinörin inhibitörleri: Takrolimus ve siklosporin — hipertansiyon indüksiyonu ve/veya bozulmuş otoregülasyon yoluyla etki eder; kan düzeyleriyle insidans korelasyonu gösterilmemiştir

•Eklampsi/preeklampsi: Eklampsilerin %97,9’unda görüntülemede PRES saptanmıştır; bu iki antite özünde aynı sürecin farklı isimleri olabilir

•Otoimmün hastalıklar: PRES hastalarının yaklaşık yarısında otoimmün hastalık eşlik eder; SLE, TTP, Crohn, skleroderma sayılabilir; ancak bu birlikteliğin hastalığın kendisinden mi yoksa renal hasar ve immünosüpresif tedaviden mi kaynaklandığı net değildir

•Kemoterapi: Sisplatin, sitarabin, bevacizumab, sunitinib, sorafenib (anti-VEGF ajanlar), L-asparaginaz

Semptomlar genellikle hızlı başlar. Dört temel bulgu:

•Ani başlangıçlı, sabit ve künt karakterde, zaman zaman tedaviye dirençli

•Bir alt grupta “thunderclap” (yıldırım) baş ağrısı şeklinde olabilir; bu durumda eşlik eden RCVS (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome) akla gelmelidir

•Eklampsi ilişkili PRES’te baş ağrısı daha sık (%58) ve anormal görüntülemeyi öngörücü bir bulgudur

•En sık jeneralize tonik-klonik nöbet şeklinde seyreder; fokal ve kompleks parsiyel nöbet de görülür

•Status epileptikus (SE) olguların %17’sine kadar görülebilir; pediyatrik kök hücre nakli hastalarında SE özellikle sıktır

•Oksipital lob tutulumu nöbet gelişimi için bağımsız prediktördür (OR: 9,63)

•Nöbetler genellikle hastalığın erken döneminde, ilk gün içinde ortaya çıkar

•Hafif konfüzyondan bilinç bozukluğuna kadar değişen tablolar

•Eklampsi ilişkili PRES’te diğer etiyolojilere göre belirgin olarak daha az görülür (%12,5’e karşı %45)

•Nöbet sıktır; ensefalopati iktal veya postiktal duruma da bağlı olabilir

•Kortikal körlük, görme alanı defektleri, görsel ihmal, halüsinasyonlar, bulanık görme

•Bilateral görme kaybı en sık şikayettir (%64); diplopi %27, unilateral görme kaybı %9

•Görsel bulgular bulunanların tamamında hipertansiyon öyküsü mevcuttur

•Göz muayenesi genellikle normaldir; nadiren papilödem görülebilir

•Pupil ışık refleksi korunmuştur — lezyonlar prekortikal yolakları tutmaz

•Prognoz görme açısından iyidir; SLE ilişkili PRES’te görme bozukluğu olan hastaların %87’si tam düzelme sağlar

•Hemiparezi (%8,5), hemipleji ve konuşma güçlüğü (%4,2 her biri)

•Ödem lokalizasyonuyla korelasyon gösterir

BT negatif olabilir; tanı için MRG zorunludur.

•FLAIR / T2: Hiperintens sinyal artışı — ana tanı sekansı; vazojenik ödemi gösterir

•DWI: Genellikle kısıtlanma yoktur; ADC yüksektir — iskemik infarkttan ayırımda kritik; kısıtlanma varsa geri dönüşümsüz hasar göstergesidir ve kötü prognozla ilişkilidir (~%20 olguda görülür)

•T1 + kontrast: Genellikle kontrast tutulmaz; tutulum varsa kan-beyin bariyeri hasarı daha ciddidir

•GRE / SWI: Mikrokanama saptanabilir; bir seride SWI ile hastaların %64,5’inde kanama saptanmıştır; kötü prognoza işaret edebilir

•Anjiyografi: Vasküler konstrüksiyon bulguları saptanabilir; RCVS ile örtüşme olabilir; RCVS hastalarının %17–38’inde tipik PRES görüntüleme bulguları mevcuttur

Tutulum bölgeleri:

•Pariyeto-oksipital bölge — en sık, olguların %98’inde bir ölçüde tutulum görülür

•Posterior frontal lob — holohemisferik watershed paterni %22,8, superior frontal sulkus paterni %27,2

•Serebellum, beyin sapı (mezensefalon, pons, medulla)

•Bazal ganglionlar — daha nadir, ciddi olgularda

•Spinal kord tutulumu nadir bildirilmiştir

İleri radyolojik PRES bulguları (kötü prognozla ilişkili):

•Yaygın vazojenik ödem (%38)

•Beyin sapı ödemi (%21)

•İntrakraniyal kanama (%37)

•Difüzyon kısıtlaması (%16)

•Bu bulguların varlığı taburculukta kötü mRS ile ilişkilidir

•İskemik infarkt: DWI’da kısıtlanma var, ADC düşük; arteriyel dağılım gösterir; PRES’de ADC yüksektir

•Ensefalit (viral/otoimmün): Ateş, BOS pleositozu, otoantikor pozitifliği; hipertansiyon yokluğu; MRG dağılımı farklı

•Serebral venöz tromboz: MRG/MRV’de sinüs tıkanması; hemorajik enfarkt; PRES’e eşlik edebilir

•RCVS: Görüntülemede örtüşme olabilir; thunderclap baş ağrısı; anjiyografik vazospazm

•Demiyelinizan hastalık (MS/ADEM): Periventriküler lezyon, Dawson parmakları, BOS’ta oligoklonal bant

•Toksik/metabolik ensefalopati: İlaç öyküsü, metabolik anormallikler; MRG daha az spesifik

PRES’e özgü, kanıtlanmış bir tedavi protokolü yoktur. Tetikleyiciyi düzelt ve semptomu kontrol et prensibi esastır.

•Agresif kan basıncı yönetimi mortalite ve morbiditeyi azaltır

•İlk 1 saatte MAP’ı %25’ten fazla düşürme — serebral iskemi riski yaratır

•IV nikardipin veya labetalol akut krizde tercih edilir

•Hedef yaşa uygun 95. persentil altı

•Kalsinörin inhibitörü: doz azaltma (%22,5), başka bir kalsinörin inhibitörüyle değiştirme (%26,8), sirolimus/mikofenolat/everolimus ile değiştirme (%16,9) ya da tamamen kesilmesi (%9,9) seçenekler arasındadır; çoğu hasta kalsinörin inhibitörü devamını veya alternatif kalsinörin inhibitörüne geçişi tolere eder

•Kemoterapi: sorumlu ajan değerlendirilir

•Eklampsi: hızlı doğum kararı; magnezyum sülfat nöbet profilaksisi için endikedir

•Sepsis: kaynak kontrolü

•Akut nöbette IV benzodiazepin (diazepam, lorazepam)

•İkinci sıra: levetirasetam, fenobarbital

•Status epileptikus agresif tedavi gerektirir; olguların %70’i YBÜ bakımına ihtiyaç duyar

•Uzun dönem antiepileptik ilaç genellikle gerekmez; altta yatan neden düzelince nöbet durur; ancak optimal tedavi süresi tartışmalıdır

•Rutin kullanımı önerilmez; PRES gelişimine katkıda bulunabileceği bildirilmiştir; vazojenik ödem üzerinde anlamlı bir azaltıcı etkisi gösterilememiştir

5. Destekleyici:

•YBÜ takibi (özellikle SE, hemorajik PRES, artmış kafa içi basıncı)

•Sıvı-elektrolit dengesi; havayolu koruması

•Tam iyileşme oranı %75–90; hastaların çoğu bir hafta içinde düzelir

•Nörolojik sekel %10–20 hastada görülebilir

•Mortalite %3–6; intrakraniyal kanama, posterior fossa ödemi, hidrosefali, beyin sapı kompresyonu başlıca ölüm nedenleridir

•Tekrarlama nadirdir; altta yatan neden devam ediyorsa risk artar

•DWI’da kısıtlanma (sitotoksik ödem / gerçek iskemi)

•Yaygın vazojenik ödem ve/veya intrakraniyal kanama (ileri radyolojik PRES)

•Beyin sapı tutulumu

•Status epileptikus

•Geç veya yetersiz tedavi