Kawasaki Hastalığı: Klinik Bulgular ve Tanı

Kawasaki hastalığı (KH) çocuklarda en sık görülen sistemik vaskülitlerden biridir. 

Genellikle kendiliğinden sınırlanan bir hastalıktır; tedavisiz bırakıldığında ateş ve akut inflamasyon bulguları ortalama 12 gün sürer.

En sık ve en önemli komplikasyonu koroner arter (KA) anevrizması gelişimidir. Bu durum; miyokard kontraktilitesinin baskılanması ve kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü, aritmiler ve periferik arteriyel oklüzyon gibi ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir.

KLİNİK BULGULAR

KH'nin klinik bulguları aynı anda ortaya çıkmaz ve belirli bir sıra izlemez. Bu nedenle tanı kriterleri karşılanmayan ısrarcı ateşli hastalarda tekrarlayan anamnez ve fizik muayene şarttır.

1. İNFLAMATUVAR BULGULAR

Ateş

• KH'nin temel bulgusudur; yüksek ve inatçı seyreder
• Antipiretiklere minimal yanıt verir, genellikle ≥38,5°C kalır
• Tedavisiz bile sonunda düşer
• Tipik süresi 7–12 gün; >3 hafta süren vakalar da bildirilmiştir
• Ateşsiz ya da kısa süreli ateşli hastalarda KH olasılığı düşüktür

Göz Bulguları

• Konjonktivit: Hastaların >%90'ında bilateral, eksüdasız konjonktivit görülür. Ateşin başlamasından günler sonra başlayan belirgin bulber hiperemi, karakteristik olarak limbusu atlar
• Üveit: Oküler bulgusu olan çocukların %70'ine kadar üveit gelişebilir; belirsiz vakalarda yarık lamba muayenesi yapılmalıdır. İridosiklit (anterior üveit + siliyer cisim inflamasyonu) de görülebilir. Fotofobi sıktır
• Diğer: Vitröz opasite, papilödem, subkonjunktival kanama

Artrit

• En sık kas-iskelet bulgusu olmakla birlikte tanı kriterlerine dahil değildir; hastaların %7,5–25'inde bildirilmiştir
• Erken başlangıçlı (akut faz): Daha yaşlı çocuklarda (ort. 4,9 yaş); üst ekstremite eklemleri (dirsek, parmaklar özellikle PİF eklemleri) ağırlıklı
• Geç başlangıçlı (subakut faz): Daha küçük çocuklarda (ort. 2,8 yaş); alt ekstremitede büyük eklemler (diz, ayak bileği, kalça) ağırlıklı
• Genellikle kendiliğinden sınırlı ve deformasyon bırakmaz; 2 haftayı nadiren aşar
• Tedavi: NSAİİ, gerekirse kısa süreli kortikosteroid

Lenfadenopati

• Hastaların %25–70'inde görülür; en az güvenilir tanı bulgusudur
• 1 yaş altında daha sık yoktur
• Tipik olarak sternokleidomastoid kas üzerindeki ön servikal nodları tutar
• Klinik muayenede tek büyük nod ele gelir; ultrasonografide ise "üzüm salkımı" görünümünde çok sayıda diskret nod izlenir
• "Node-first" KH: Sadece ateş + servikal LAP ile başvuran hastalar daha yaşlı olup KAA riski artmış ve IVIG yanıtı azalmıştır

2. MUKOKÜTANEİZ BULGULAR

Mukozit

• Hastaların ~%90'ında görülür; diğer bulgulardan sonra ortaya çıkabilir
• Çatlak, kırmızı dudaklar ve "çilek dili" karakteristiktir
• Çilek dili: Filiform papillaların dökülmesiyle oluşur; kalan fungiform papillalar çileğin kabarcıklarını oluşturur
• Bulgular hafif olabilir, tek tek ortaya çıkabilir ya da hiç olmayabilir

Döküntü

• Hastaların %70–90'ında görülür
• Hastalığın ilk birkaç gününde başlar; perineal eritem ve deskuamasyon ile başlayıp gövde ve ekstremitelerde maküler, morbilliform veya targetoid lezyonlara ilerler
• Daha az sık görülen formlar:
  • Psoriasiform erupsiyon (önceden psoriasis tanısı olmayanlarda)
  • BCG aşısı yerinde kızarıklık veya kabuk oluşumu (rutin BCG yapılan ülkelerde şüpheyi artırır)

Ekstremite Değişiklikleri

• Akut faz (%50–85): El ve ayak sırtında endüre ödem; avuç içi ve tabanında diffüz eritem. Genellikle son ortaya çıkan bulgudur
• Konvalesan faz (%68–98): Parmak uçlarından başlayan periungual deskuamasyon ve tırnak çizgileri (Beau çizgileri)

3. KARDİYAK BULGULAR

Kardiyovasküler bulgular tanı kriterlerine dahil değildir; ancak KH'yi taklit koşulların çoğu kalbi tutmadığından, bu bulgular tanıyı destekler.

Koroner Arter Anormallikleri (KAA)

KH'nin en ciddi komplikasyonudur; dilatasyon, anevrizma ve/veya stenoz şeklinde olabilir.

IVIG tedavisiyle KAA sıklığı ve mortalite dramatik biçimde azalmıştır:

• İlk 10 gün içinde IVIG: KAA riskinde %75 azalma, mortalitede >%95 azalma
• IVIG döneminde yaklaşık 1/4 hastada KAA gelişir; çoğu küçük anevrizmadır ve zamanla geriler

KAA için risk faktörleri:

• Tanı anında LAD veya RCA'da Z-skoru ≥2,5 (en prediktif)
• Geç tanı ve gecikmiş IVIG tedavisi
• 1 yaşından küçük veya 9 yaşından büyük olmak
• Erkek cinsiyet
• Ateşin ≥14 gün sürmesi
• Serum sodyumu <135 mEq/L
• Hematokrit <%35
• BK sayısı >12.000/mm³

6 ay altı bebeklere özel not: Normal ilk ekokardiyogramı olan bebeklerin %18,6'sı, tanıdan sonraki 8 hafta içinde dilate/anevrizmal KA geliştirir. Bu yaş grubu anövrizma açısından en yüksek riskli gruptur.

Ventriküler Disfonksiyon

• Hastalığın ilk 1–10 gününde hafif-orta ventriküler disfonksiyon görülür; tedaviyle genellikle düzelir
• Ateş veya anemi ile orantısız taşikardi, akut fazda S3 galop duyulabilir
• Kalp yetmezliği nadirdir
• IVIG genellikle ventriküler fonksiyonu hızla düzeltir
• Tedavi almayan bazı çocuklarda yıllarca sonra bile endomiyokardiyal biyopside lenfositik infiltrat veya fibrozis saptanabilir

Perikardit

• Akut fazda küçük perikardiyal efüzyonlar görülebilir
• Belirgin sıvı birikimi ve tamponad nadirdir

4. DAHA SEYREK GÖRÜLEN BULGULAR

• Periferik vasküler: Dev KA anevrizmaları ile birlikte brakiyal arterlerde fuziform anevrizmalar görülebilir. Küçük bebeklerde soğuk, soluk veya siyanotik parmaklar; nadir olgularda gangren
• Merkezi sinir sistemi: Huzursuzluk sık görülür. Çocukların %40'ında BOS pleositozu saptanır. Direkt vazülitik beyin tutulumu nadirdir
• İdrar anormallikleri: Steril piyüri en sık; akut interstisyel nefrit, hafif proteinüri, AKI nadir
• Gastrointestinal: Safra kesesi hidropsu (en sık GİS bulgusu, IVIG ile hızla düzelir), kolestaz, paralitik ileus, apandiks vaskülliti, obstrüksiyon, psödoobstrüksiyon, intussepsiyon, pankreatit, safra yolu stenozu
• Sensorinöral işitme kaybı: Akut dönemde görülebilir; çoğu birkaç ayda düzelir, ancak %30'unda 6 aydan fazla sürebilir. Gecikmiş IVIG ve uzamış trombositoz risk faktörleridir

HAYATI TEHDİT EDEN KOMPLİKASYONLAR

Kawasaki Hastalığı Şok Sendromu (KHSS)

• Tanım: Sistolik kan basıncında bazalden >%20 düşme veya kötü perfüzyon bulguları
• Sıklık: Yaklaşık %7 vakada görülür
• Tedavi: Agresif IVIG; dirençli olgularda ek immünosupresif tedavi
  

Makrofaj Aktivasyon Sendromu (MAS / Sekonder HLH)

LABORATUVAR BULGULARI

KH tanısı kliniktir; ancak laboratuvar bulguları özellikle inkomplet vakalarda destekleyicidir.

Akut faz reaktanları:

• CRP, ESR ve ferritin yüksekliği yaygındır
• CRP, ESR'den daha hızlı yanıt verir ve IVIG'den etkilenmez (IVIG ESR'yi yanlış pozitif yükseltir)
• CRP <3 mg/dL veya ESR <40 mm/saat ise KH olası değildir

Hematolojik bulgular:

• Lenfopeni (akut faz) → konvalesan dönemde dramatik lenfositoz
• Trombositoz (2. haftadan itibaren, max 1.000.000/mm³'e ulaşabilir); nadir olgularda tüketim koagülopatisine bağlı trombositopeni (çok yüksek KAA riski)
• Normositik normokromik anemi (hastaların yarısında ilk 2 haftada Hb 2 SD altında)

Diğer:

• Steril piyüri: Üretral kökenlidir; mesane ponksiyonu veya kateterizasyonla alınan örneklerde kaçırılabilir. Dipstick lökosit esteraz ile saptanamaz (PNL değil)
• Transaminaz yüksekliği: Hastaların ~%30–45'inde hafif-orta ALT yüksekliği
• Serum lipidleri: Trigliserid ve LDL yüksek, HDL düşük; IVIG sonrası genellikle normale döner
• Hiponatremi (<135 mEq/L): Şiddetli hastalıkta ve artan KAA riskiyle ilişkili
• Hipoalbüminemi (≤3 g/dL): Şiddetli hastalık; inkomplet KH değerlendirmesinin bir parçası
• BOS pleositozu: Mononükleer hücrelerle; KH'li çocukların LP yapılan alt grubunda %39'unda BK yüksekliği
• Sinovyal sıvı pleositozu: 125.000–300.000 BK/mm³, çoğunlukla nötrofil ağırlıklı

DEĞERLENDİRME VE TANI

Erken Tanının Önemi

IVIG'in hastalığın ilk 10 gününde ve olarak 7. günden önce verilmesi KAA sıklığını 5 kat azaltır.

Tanı gecikmesine yol açan faktörler:

• 6 ay altı bebek
• İnkomplet KH
• Üçüncü basamak merkezden uzaklık
• Lokal deneyim eksikliği

Kimden Şüphelenilmeli?

Çocuklarda — En az 5 gün süren açıklanamayan ateşte KH düşünülmeli; özellikle şunlar eşlik ediyorsa:

• Eksüdasız konjonktival hiperemi
• Kırmızı, çatlak dudaklar
• El ve ayaklarda kızarıklık/şişlik
• BCG aşı yerinde kızarıklık
• Unilateral servikal lenfadenopati

Tanı Kriterleri

≥5 gün ateş + aşağıdaki 5 bulgudan en az 4'ü (başka açıklama yok):

1. Bilateral bulber konjonktival hiperemi
2. Oral mukoza değişiklikleri (çatlak/hiperemik dudaklar, hiperemik farinks, çilek dili)
3. Periferik ekstremite değişiklikleri (avuç içi/taban eriteması, el/ayak ödemi ya da periungual deskuamasyon)
4. Polimorfoz döküntü
5. Servikal lenfadenopati (en az 1 nod >1,5 cm)

İnkomplet Kawasaki Hastalığı

Bebek ve yetişkinler sıklıkla tam kriterleri karşılamaz. Aşağıdaki durumlarda inkomplet KH şüphelenilmeli:

• <6 ay: ≥7 gün açıklanamayan ateş + yüksek inflamasyon belirteçleri (klinik bulgu olmasa bile)
• Her yaşta: ≥5 gün ateş + yalnızca 2–3 klinik kriter

Önemli not: Kawasaki kriterleri kardiyak tutulum tanımlanmadan önce yayımlanmıştır. KAA gelişen çocukların en az %10'u tam kriterleri hiç karşılamamaktadır.

İnkomplet Vakalarda Laboratuvar Eşik Değerleri

Destekleyici laboratuvar bulguları şunlardır:

• CRP ≥3 mg/dL veya ESR ≥40 mm/saat
• BK ≥15.000/µL
• Yaşa göre normositik normokromik anemi
• 7. hastalık gününden sonra trombosit ≥450.000/µL
• Steril piyüri (≥10 BK/yüksek güç alanı)
• ALT >50 U/L
• Albumin ≤3 g/dL

Tüm Hastalarda Ekokardiyografi

KH şüphesinde tüm hastalara ekokardiyografi yapılmalıdır:

KH lehine ekokardiyografik bulgular:

• Proksimal LAD veya RCA'da Z-skoru ≥2,5
• Proksimal LAD veya RCA dışında KAA
• Aşağıdakilerden ≥3'ü: koroner arterit bulguları (Z-skoru 2,0–2,5), azalmış sol ventriküler kontraktilite, hafif valvüler yetersizlik (özellikle mitral), perikardiyal efüzyon

AYIRICI TANI

Alternatif Tanı Düşündüren Bulgular

• Eksüdalı konjonktivit (adenovirüs)
• Eksüdalı farenjit (streptokok)
• Diskret intraoral lezyonlar (Koplik lekeleri, aftöz ülser, veziküler erupsiyon)
• Büllöz veya veziküler döküntü (Stevens-Johnson sendromu)
• Generalize lenfadenopati (EBV)
• Splenomegali (EBV)
• Erken dönemde lenfositik (nötrofilik değil) hemogram

Önemli: Eşzamanlı enfeksiyon KH tanısını dışlamaz; KH hastalarının %33'üne kadar eş zamanlı viral veya bakteriyel enfeksiyon saptanabilir.

İnfeksiyöz Nedenler

Viral:

• Kızamık, echovirus, adenovirüs, EBV → mukokütanöz inflamasyon yapabilir
• Adenovirüs en sık taklit edicilerden biridir; yaygın dolaşım dönemlerinde PCR yapılmalıdır
• Bu viral hastalıklarda sistemik inflamasyon daha az belirgindir ve ekstremite değişiklikleri genellikle yoktur
• EBV poliklonal gammopatiye neden olurken KH'de IgG düşük/düşük-normal olabilir

Bakteriyel:

• Rocky Mountain spotted fever ve leptospiroz: Ateş + LAP + döküntü ile gelir; ancak baş ağrısı ve GİS şikayetleri ön plandadır
• Kızıl: Periungual deskuamasyon + ateş + farinks eriteması + döküntü; ama antibiyotikle hızla defervesans olur
• Toksik şok sendromu: Konjunktival eritem olabilir; ancak el/ayakla sınırlı ödem yoktur ve oküler/eklem tutulumu tipik değildir

MIS-C (Multisistem İnflamatuar Sendrom): KH ile klinik örtüşme vardır; SARS-CoV-2 PCR yapılmalıdır.

İnfeksiyöz Olmayan Nedenler

• İlaç reaksiyonları (SJS, serum hastalığı): İnflamasyon belirteçleri hafif; SJS'de keratit varken KH'de üveit görülür
• Sistemik JİA (sJİA): Konjonktival ve oral bulgu genellikle yoktur; LAP generalize ve splenomegali eşlik edebilir; nadiren koroner tutulum (Z-skoru <3) bildirilmiştir
• MAS: KH ile birlikte görülebilir. Lökopeni, trombositopeni, koagülopati, yüksek trigliserid, düşük sodyum, artmış KC enzimleri MAS'ı düşündürür. Ferritin >5000 ng/mL → KH'de MAS lehine güçlü bulgu