Hematüri İlişkili Durumlar

TANIM VE SINIFLANDIRMA

Mikroskobik hematüri:

• Santrifüj edilmiş idrarda HPF başına ≥5 RBC
• İdrar dipstik pozitifliği tek başına yeterli değil; mutlaka mikroskopi ile doğrulanmalı
• İzole, asemptomatik, persistan: iki ayrı örnekte ≥3–6 ay süreyle devam ediyorsa değerlendirme gerekir

Makroskobik (gross) hematüri:

• Gözle görülebilen pembe/kırmızı/cola rengi idrar
• Dipstik pozitif + mikroskobide RBC varsa → gerçek hematüri
• Dipstik pozitif ama mikroskobide RBC yoksa → hemoglobinüri veya miyoglobinüri düşün

Glomerüler vs non-glomerüler ayrımı:

• Glomerüler: RBC silendirleri, dismorfik RBC (akantosit), proteinüri, cola rengi idrar
• Non-glomerüler: izomorfik (normal şekilli) RBC, parlak kırmızı/pembe renk, pıhtı olabilir

GLOMERÜLÜNEFRİTLER

IgA Nefropatisi (Berger hastalığı)

• Çocuklarda en sık glomerüler hematüri nedeni
• Tekrarlayan gross hematürinin en sık sebebidir
• Üst solunum yolu enfeksiyonu ile eş zamanlı (1-2 gün sonra) makroskobik hematüri
• İdrar: IgA mezengiyumda birikimi, kompleman genellikle normal (C3 normal)
• Serum igA nın tanıda yeri yok.
• Prognoz: çocuklarda çoğunlukla iyi; erişkin dönemde %20–40'ında SDBY riski
• Tedavi: ACEi/ARB (proteinüri varsa), ciddi olgularda kortikosteroid, balık yağı (ilerleme hızını düşürebilir)

Alport Sendromu

• X'e bağlı en sık (COL4A5 mutasyonu), otozomal resesif ve dominant formları da var
• En sık herediter nefrit nedenidir.
• Etiyolojide tip 4 kollajen bozukluğu 
• Erkeklerde daha ağır seyir → SDBY'e ilerleme (2. dekad)
• Klinik üçlü: persistan mikroskobik hematüri + sensorinöral işitme kaybı + göz bulguları (anterior lentikonus, makular lekeleri)
• Hematüri ve aşağıdakilerden ikisi varsa alport tanısı koydurur.
• Makuler beneklenme
• Tekrarlayan korneal erezyonlar
• GBM de kalınlaşma ve incelme
• Sersorinöral işitme kaybı
• Aile öyküsü kritik; annenin idrarı bakılmalı (taşıyıcılarda mikrohematüri)
• Elektron mikroskobide: GBM'de düzensiz incelme ve kalınlaşma, lamellasyon (basketweave pattern/sepet görünümü) — tanısal
• Tedavi: ACEi erken başlanması progresyonu yavaşlatır

İnce GBM Hastalığı (Benign Familyal Hematüri)

• COL4A3 veya COL4A4 heterozigot mutasyonu (Alport'un hafif formu)
• İzole persistan mikroskobik hematüri, proteinüri yok veya minimal
• EM: GBM diffüz incelme (<150 nm)
• Prognoz genel iyi, aile öyküsü alınması önemli (bazı olgular ilerler)

Postenfeksiyöz (Poststreptokoksik) Glomerülonefrit

• A grubu beta-hemolitik streptokok sonrası (farenjit → 1–3 hafta, impetigo → 3–6 hafta gecikme)
• Nefritik sendrom tablosu: hematüri + hipertansiyon + ödem + oligüri
• C3 düşük, C4 normal (alternatif yol aktivasyonu) — 6–8 haftada normalize olur
• ASO yüksek (farenjit 1 hafta sonrası), anti-DNAz B yüksek (impetigo 2 hafta sonrası)
• Tedavi: 
• Antibiyotik (penisilin) streptokoka yönelik
• ACE-İ ve ARB glomerüler filtrasyonu azaltabilirler ve hiperkalemiye neden olabilirler
• Nefritik sendromda hipertansiyon ve onunla ilişkili ensefalopatinin nedeni hipervolemidir; ilk tercih loop diüretikleridir. 
• Kalsiyum kanal blokerleri su tutucu etkisinden dolayı diüretiklerle kombine edilmelidir.
• C3 düzeyi başlangıçtan 6-8 hafta sonra normale döner
• Komplementin 8 haftada düzelmemesi → MPGN veya lupus düşün

AGN de biyopsi endikasyonları:

Membranoproliferatif GN (MPGN)

• Persistan düşük C3 (>8 hafta) → MPGN veya C3 glomerulopati ayırımı yapılmalı
• Çocuklarda sekonder nedenler: hepatit B/C, otoimmün hastalık, sifiliz, subakut bakteriyel endokardit
• Renal biyopsi gerektirir
• Sınıflandırma; 
• Tİp1 : Senendotelyal (en sık)
• Tip2 : Dens depozit ahstalığı 
• Tip3 : Subendotelyal, subepitelyal

Lupus Nefriti

• SLE'li çocuklarda renal tutulum %50–75
• Proteinüri + hematüri birlikteliği; C3, C4 ikisi birden düşük (klasik yol aktivasyonu) ancak c3 normalliği SLE ekarte ettirmez
• Anti-dsDNA yüksek, ANA pozitif
• WHO/ISN sınıflaması (Sınıf III/IV en ağır); biyopsi gerekli

Membranöz Nefropati

• Çocuklarda nadir, erişkine göre daha iyi prognozlu
• Nefrotik sendromla birlikte; hematüri eşlik edebilir
• GBM de diffüz kalınlaşma 
• Serum c3 normaldir (SLE ye sekonder mn hariç)

 HEREDİTER NEFROPATİLER

Fabry Hastalığı

• X'e bağlı resesif, alfa-galaktosidaz A eksikliği
• Erkeklerde tam klinik: akroparestezi, angiokeratom, kornea verticillata, kardiyomiyopati, kronik böbrek yetmezliği
• İdrar: proteinüri, lipid silendirleri; hematüri olabilir
• Enzim replasman tedavisi mevcuttur

Orak Hücreli Nefropati

• Orak hücre hastalığı ve SC hastalığında papiller nekroz → hematüri
• Sıklıkla tek taraflı, ağrısız gross hematüri
• Taşıyıcılarda (sickle cell trait) bile oluşabilir

TÜBÜLER/İNTERSTİSYEL NEDENLER

Nefrokalsinozis ve Ürolitiyazis

• Çocuklarda taş sık görülmemekle birlikte artıyor; Türkiye'de hiperkalsiüri önemli neden
• Semptom: kolik tarzı karın/yan ağrısı, gross hematüri, disüri
• Hiperkalsüri (idrar kalsiyum/kreatinin >0.2), hiperoksalüri, sistein taşları, ürik asit taşları
• Görüntüleme: USG (ilk seçenek), gerekirse BT
• Tedavi altta yatan nedene yönelik (diüretik, sitrat, diyet kısıtlama)

İnterstitiyel Nefrit

• İlaç ilişkili (NSAİİ, antibiyotikler, PPİ) veya otoimmün
• İdrar: WBC, WBC silendirleri, eozinofili, mikrohematüri
• Renal fonksiyon bozukluğu öne çıkar

Papiller Nekroz

• Risk faktörleri: orak hücre, analjezik nefropa ti, DM, idrar yolu obstrüksiyonu
• Gross hematüri + doku parçaları idrarla çıkabilir

ANATOMİK NEDENLER

Üriner Sistem Anomalileri

• Pelvik/üreter-taş, UPJ obstrüksiyonu → staza bağlı hematüri
• At nalı böbrek, ektopik böbrek

Nutcracker Sendromu

• Sol renal venin aort-SMA arasında sıkışması → sol böbrekte hipertansiyon
• Klinik: izole sol yan ağrısı + mikroskobik/makroskobik hematüri (özellikle zayıf adolesan erkeklerde)
• Tanı: Doppler USG veya BT anjiyografi (flattened left renal vein)
• Çoğu olguda konservatif izlem; ilerlerse stent/cerrahi

Arteryovenöz Malformasyon

• Nadir, gross hematüri yapabilir

ENFEKSİYON

Üriner Sistem Enfeksiyonu (İYE)

• Çocuklarda hematürinin en sık non-glomerüler nedeni
• Ateş, dizüri, sık idrara çıkma ile birlikte
• İdrar kültürü tanısal
• Tedavi: antibiyotik

Sistit (Hemorajik)

• Viral (adenovirüs tip 11, BK virüs) → kemoterapi sonrası veya immünsüpresif hastalarda
• Siklofosfamid → hemorajik sistit (akrolein metaboliti); mezna profilaktik kullanılır

Schistosoma haematobium

• Endemik bölgelerde (Afrika, Orta Doğu) terminale hematüri
• Parazit yumurtaları idrarda görülür

Tüberküloz

• Steril piyüri + hematüri → renal TB düşündür

NEOPLAZİ

Wilms Tümörü (Nefroblastom)

• 1–5 yaş, en sık solid abdominal kitle (çocuklarda)
• %25'inde hematüri; çoğunlukla mikroskobik
• Abdominal kitle, hipertansiyon, hematüri üçlüsü klasik
• USG + BT; patoloji: blastemal, stromal, epitelyal komponent
• WAGR sendromu (Wilms + aniridi + GÜ anomali + retardasyon), Beckwith-Wiedemann

Renal Hücreli Karsinom

• Pediatride nadir, adolesanlarda görülebilir
• VHL mutasyonu ilişkili olabilir

VASKÜLER NEDENLER

Renal Ven Trombozu

• Neonatal dönemde en sık (dehidratasyon, polisitemi, diyabetik anne bebekleri)
• Klinik: böbrek büyümesi, makroskobik hematüri, trombositopeni
• USG Doppler tanısal
• Tedavi: antikoagülasyon tartışmalı; destekleyici

Renal Arter Trombozu / Embolisi

• Umbilikal kateter komplikasyonu (neonatal dönem)
• Renovasküler hipertansiyon + hematüri

TRAVMATİK/DİĞER

Egzersiz Hematürisi

• Yoğun egzersiz sonrası geçici, benign
• Yorucu koşu → mesane tabanı travması veya kas yıkımı (miyoglobinüri)
• 24–48 saatte kendiliğinden düzelir; persistirse araştır

Travma

• Künt batın travması → renal kontüzyon/laserasyon
• Gross hematüri + hemodynamik instabilite → acil BT + üroloji

Seksüel İstismar

• Hematüri ile başvuran pediatrik olgularda (özellikle kız çocuklarında) akılda tutulmalı

Munchausen Sendromu by Proxy

• Ebeveyn tarafından yapay hematüri oluşturma (idrar örneğine kan ekleme)

HEMATÜRİYİ TAKLİT EDEN DURUMLAR (Psödohematüri)

• Hemoglobinüri: intravasküleer hemoliz (ABO uyumsuzluğu, paroksismal noktürnal hemoglobinüri)
• Miyoglobinüri: rabdomiyoliz, crush yaralanması
• Pigmentler/Gıdalar/İlaçlar: pancar, böğürtlen, rifampisin, fenazopiridin, deferoksamin → dipstik negatif (sadece RBC yoksa)
• Üratüri: bebeklerde tuğla-kırmızı leke bezde → normal varyant; kristaller çözünür

TANISAL YAKLAŞIM

İlk adım – dipstik + mikroskopi:

• Dipstik pozitif + RBC var → gerçek hematüri
• Dipstik pozitif + RBC yok → hemoglobin/miyoglobin? Pigment?

Glomerüler mi non-glomerüler mi?

• Glomerüler ipuçları: dismorfik RBC, RBC silendirleri, proteinüri ≥2+, hipertansiyon, ödem
• Non-glomerüler ipuçları: normal şekilli RBC, pıhtı, disüri/kolik, ateş

Laboratuvar:

• İdrar kültürü, tam idrar tahlili (fraksiyonel ekskresyon)
• BUN/kreatinin, elektrolitler
• CBC (trombositopeni → RVT, TTP/HUS?)
• C3, C4, ANA, anti-dsDNA (şüpheli glomerülonefrit)
• ASLO, anti-DNAz B (poststreptokoksik GN)
• İdrar kalsiyum/kreatinin oranı (ürolitiyazis, hiperkalsiüri)
• Aile bireyleri idraru (Alport, ince GBM)

Görüntüleme:

• Renal USG → kitle, taş, hidronefroz, nutcracker, RVT

Renal biyopsi endikasyonları:

• Proteinüri + hematüri birlikteliği (özellikle nefrotik düzeyde)
• GFR'de düşme
• C3 8 haftadan uzun düşük
• Ailevi öykü + hematüri (Alport şüphesi)
• Lupus nefriti evrelemesi
• Hipertansiyon
• Tekrarlayan hematüri