PRES (Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu)

PRES; serebral otoregülasyonun bozulması ve endotelyal disfonksiyon sonucu gelişen, posterior dolaşımda tercihen hiperperfüzyon ile karakterize, vazojenik ödem ile seyreden klinik-radyolojik bir sendromdur.

PATOFİZYOLOJİ

---

Tek bir mekanizma tüm olgularını açıklayamaz; birden fazla mekanizma bir arada rol oynar.

Serebral Otoregülasyon Kaybı:

1. Sistemik kan basıncındaki ani yükseliş serebral otoregülasyonu aşar
2. Normalde hipertansiyona karşı vazokonstrüksiyon ile beyin korunur; bu mekanizma yetersiz kalır
3. Hiperperfüzyon → kan-beyin bariyerinde yıkılma → plazma ve makromoleküllerin interstisyuma sızması → vazojenik ödem
4. Posterior dolaşımın sempatik innervasyonu ön dolaşıma göre daha zayıftır; bu nedenle arka bölgeler aynı basınç yüküne daha savunmasızdır

Endotelyal Hasar ve Disfonksiyon:

1. Kalsinörin inhibitörleri, kemoterapi, sitokin salınımı (TNFα, IL-1, IFNγ) endotele doğrudan zarar verir
2. Bu sitokinler ICAM-1, VCAM-1, E-selektin gibi adezyon moleküllerini upregüle eder → vasküler permeabilite artar
3. TNFα aynı zamanda VEGF ekspresyonunu artırır → bağımsız olarak vasküler geçirgenliği artırır
4. Hipoksi de VEGF salınımını tetikler ve kan-beyin bariyeri yıkımına katkı sağlar

ETİYOLOJİ

---

• Hipertansiyon: Akut hipertansif kriz, renal parankimal hastalık, renovasküler hipertansiyon (en sık neden)
• Böbrek hasarı/yetmezliği: Olguların %55’ine kadar eşlik eder; PRES gelişiminin en güçlü bağımsız prediktörü
• Kalsinörin inhibitörleri: Takrolimus ve siklosporin — hipertansiyon indüksiyonu ve bozulmuş otoregülasyon yoluyla etki eder; 
• Eklampsi/preeklampsi: Eklampsilerin %97,9’unda görüntülemede PRES saptanmıştır.
• Otoimmün hastalıklar: PRES hastalarının yaklaşık yarısında otoimmün hastalık eşlik eder; SLE, TTP, Crohn, skleroderma sayılabilir; ancak bu birlikteliğin hastalığın kendisinden mi yoksa renal hasar ve immünosüpresif tedaviden mi kaynaklandığı net değildir
• Kemoterapi: Sisplatin, sitarabin, bevacizumab, sunitinib, sorafenib (anti-VEGF ajanlar), L-asparaginaz

KLİNİK TABLO

---

Semptomlar genellikle hızlı başlar. 

1. Baş Ağrısı (~%50):

• Ani başlangıçlı, sabit ve künt karakterde, zaman zaman tedaviye dirençli
• Eklampsi ilişkili PRES’te baş ağrısı daha sık (%58)

2. Nöbet (~%70–81):

• En sık jeneralize tonik-klonik nöbet şeklinde seyreder; fokal ve kompleks parsiyel nöbet de görülür
• Oksipital lob tutulumu nöbet gelişimi için bağımsız prediktördür 
• Nöbetler genellikle hastalığın erken döneminde, ilk gün içinde ortaya çıkar

3. Ensefalopati (~%28–50):

• Hafif konfüzyondan bilinç bozukluğuna kadar değişen tablolar
• Eklampsi ilişkili PRES’te diğer etiyolojilere göre belirgin olarak daha az görülür 
• Nöbet sıktır; ensefalopati iktal veya postiktal duruma da bağlı olabilir

4. Görme Bozukluğu (~%39):

• Kortikal körlük, görme alanı defektleri, görsel ihmal, halüsinasyonlar, bulanık görme
• Bilateral görme kaybı en sık şikayettir; diplopi, unilateral görme kaybı
• Görsel bulgular bulunanların tamamında hipertansiyon öyküsü mevcuttur
• Göz muayenesi genellikle normaldir; nadiren papilödem görülebilir
• Pupil ışık refleksi korunmuştur — lezyonlar prekortikal yolakları tutmaz
• Prognoz görme açısından iyidir

5. Fokal Nörolojik Defisitler (~%10–15):

• Hemiparezi, hemipleji ve konuşma güçlüğü 
• Ödem lokalizasyonuyla korelasyon gösterir

TANI 

---

BT negatif olabilir; tanı için MRG zorunludur.

• FLAIR / T2: Hiperintens sinyal artışı; vazojenik ödemi gösterir
• DWI: Genellikle kısıtlanma yoktur; ADC yüksektir: iskemik infarkttan ayırımda kritik; kısıtlanma varsa geri dönüşümsüz hasar göstergesidir ve kötü prognozla ilişkilidir 
• T1 + kontrast: Genellikle kontrast tutulmaz; tutulum varsa kan-beyin bariyeri hasarı daha ciddidir
• GRE / SWI: Mikrokanama saptanabilir; bir seride SWI ile hastaların %64,5’inde kanama saptanmıştır; kötü prognoza işaret edebilir
• Anjiyografi: Vasküler konstrüksiyon bulguları saptanabilir

Tutulum bölgeleri:

• Pariyeto-oksipital bölge (en sık, olguların %98’inde görülür)
• Posterior frontal lob 
• Serebellum, beyin sapı (mezensefalon, pons, medulla)
• Bazal ganglionlar (daha nadir, ciddi olgularda)
• Spinal kord tutulumu nadir bildirilmiştir

İleri radyolojik PRES bulguları (kötü prognozla ilişkili):

AYIRICI TANI

---

İskemik infarkt: DWI’da kısıtlanma var, ADC düşük; arteriyel dağılım gösterir; PRES’de ADC yüksektir

Ensefalit (viral/otoimmün): Ateş, BOS pleositozu, otoantikor pozitifliği; hipertansiyon yokluğu; MRG dağılımı farklı

Serebral venöz tromboz: MRG de sinüs tıkanması; hemorajik enfarkt

RCVS: Görüntülemede örtüşme olabilir; thunderclap baş ağrısı; anjiyografik vazospazm

Demiyelinizan hastalık (MS/ADEM): Periventriküler lezyon, Dawson parmakları, BOS’ta oligoklonal bant

Toksik/metabolik ensefalopati

TEDAVİ

---

PRES’e özgü, kanıtlanmış bir tedavi protokolü yoktur. 

1. Hipertansiyon Kontrolü:

• Agresif kan basıncı yönetimi mortalite ve morbiditeyi azaltır
• İlk 1 saatte MAP’ı %25’ten fazla düşürme — serebral iskemi riski yaratır

2. Tetikleyiciyi Düzelt:

• Kalsinörin inhibitörü: doz azaltma, değiştirme ya da tamamen kesilmesi  
• Kemoterapi: sorumlu ajan değerlendirilir
• Eklampsi: hızlı doğum kararı; magnezyum sülfat nöbet profilaksisi için endikedir
• Sepsis: kaynak kontrolü

3. Nöbet Yönetimi:

• Uzun dönem antiepileptik ilaç genellikle gerekmez; altta yatan neden düzelince nöbet durur; ancak optimal tedavi süresi tartışmalıdır

4. Steroid Tedavisi:

• Rutin kullanımı önerilmez; PRES gelişimine katkıda bulunabileceği bildirilmiştir; vazojenik ödem üzerinde anlamlı bir azaltıcı etkisi gösterilememiştir

5. Destekleyici:

• YBÜ takibi (özellikle SE, hemorajik PRES, artmış kafa içi basıncı)
• Sıvı-elektrolit dengesi; havayolu koruması

PROGNOZ

---

• Tam iyileşme oranı %75–90; hastaların çoğu bir hafta içinde düzelir
• Nörolojik sekel %10–20 hastada görülebilir
• Mortalite %3–6; intrakraniyal kanama, posterior fossa ödemi, hidrosefali, beyin sapı kompresyonu başlıca ölüm nedenleridir
• Tekrarlama nadirdir; altta yatan neden devam ediyorsa risk artar

Kötü prognoz göstergeleri:

• DWI’da kısıtlanma (sitotoksik ödem / gerçek iskemi)
• Yaygın vazojenik ödem ve/veya intrakraniyal kanama (ileri radyolojik PRES)
• Beyin sapı tutulumu
• Status epileptikus
• Geç veya yetersiz tedavi