• Akut kan kaybı (erken dönem)
• Hemolitik anemilerin çoğu (başlangıç)
• Kronik hastalık anemisi
• Aplastik anemi
• Renal yetmezlik anemisi
• Transient eritroblastopeni of childhood (TEC)

Makrositik (MCV ↑)

• Megaloblastik:
  • B12 eksikliği (vejetaryen anne sütü, intrinsik faktör eksikliği)
  • Folat eksikliği (yetersiz alım, malabsorpsiyon, ilaç – MTX, fenitoin)
  • Orotik asidüri (nadir)
• Non-megaloblastik:
  • Hipotiroidizm
  • Karaciğer hastalığı
  • Down sendromu
  • Aplastik anemi (retikülosit çıkışı azaldığında)

RETİKÜLOSİT YANITI

Anemi değerlendirmesinde retikülositin düzeltilmiş değeri (corrected reticulocyte count / reticulocyte production index – RPI) önemlidir:

• Düzeltilmiş retikülosit = (Hasta Hct / Normal Hct) × % Retikülosit
• RPI >2 → Artmış üretim → Hemoliz veya kan kaybı düşün
• RPI <2 → Yetersiz yanıt → Hipoproliferatif neden düşün

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ (DEA)

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• 6 ay – 3 yaş arası pik insidans
• Prematüre bebek (demir deposu yetersiz)
• Yalnızca inek sütüyle beslenen (Fe emilimi düşük + okült GİS kayıp)
• Hızlı büyüme dönemleri (adölesan)
• Düşük sosyoekonomik durum

Klinik

• Soluk, irritabilite, taşikardi, egzersiz intoleransı
• Pika (toprak, kil, buz yeme – özellikle buz → pagofaji DEA'ya özgün)
• Uzun süreli ve ağır DEA'da: nörobilişsel gecikme, dil gelişimi geriliği
• Spoon nail (koilonişia) – ağır olgularda
• Kapasite ve konsantrasyon bozukluğu (demir beyin fonksiyonu için de gerekli)

Laboratuvar Sıralaması (Erken → Geç)

• 1. Demir depoları azalır: Ferritin ↓ (en erken belirteç)
• 2. Serum demiri ↓, TDBK ↑, transferrin satürasyonu ↓
• 3. Hemoglobin sentezi bozulur: MCV ↓, MCH ↓, MCHC ↓
• 4. Tam anemi tablosu: Hb ↓, hipokrom mikrositik yayma, RDW ↑, trombositoz

Tedavi

• Oral elementer demir 3–6 mg/kg/gün (tercihen 2–3 doza bölünmüş, aç karna)
• C vitamini emilimi artırır; çay, süt, kalsiyum emilimi azaltır
• Retikülosit yanıtı: Tedaviden 5–7 gün sonra
• Hb düzelmesi: 4 hafta içinde ~1–2 g/dL artış beklenir
• Hb normale döndükten sonra 2–3 ay daha devam (depo yenilemek için)
• Parenteral demir: Oral intolerans, malabsorpsiyon, nonadherence durumlarında

DEA vs Talasemi minör ayrımı:

• DEA'da: Ferritin ↓, serum demiri ↓, TDBK ↑, RDW ↑↑, trombositoz sık, Mentzer indeksi >13
• Talasemi minörde: Ferritin normal/↑, RDW normal veya hafif ↑, eritrositoz (RBC sayısı ↑), Mentzer indeksi <13, HbA2 ↑ (beta talasemide). 

Mentzer indeksi MCV/RBC: >13 = DEA / <13=Talasemi lehine

MEGALOBLASTİK ANEMİ

B12 Eksikliği

• Süt çocuğunda: Vejetaryen/vegan anne sütü (B12 düşük)
• Büyük çocukta: Pernisiyöz anemi (intrinsik faktör Ab), Crohn, ileektomi
• Klinik: Anemi + nörolojik bulgular (subakut kombine dejenerasyon, gelişimsel gerileme, irritabilite)
• Nörolojik hasar geri dönüşümsüz olabilir → Erken tanı kritik
• Tedavi: IM veya yüksek doz oral B12

Folat Eksikliği

• Yetersiz alım (goat milk, aşırı pişirme)
• İlaç: MTX, fenitoin, trimetoprim (folat metabolizmasını bloke eder)
• Malabsorpsiyon: Çölyak, inflamatuvar barsak hastalığı
• Nörolojik bulgu vermez (B12'den farkı)
• Tedavi: Oral folik asit 1–5 mg/gün

Kritik fark: Folat eksikliğine B12 eksikliği eşlik ediyorsa yalnızca folat vermek nörolojik hasarı maskeleyebilir → Her zaman B12 de kontrol et

HEMOLİTİK ANEMİLER

Genel Hemoliz Bulguları

• Sarılık (indirek hiperbilirübinemi)
• Splenomegali
• Safra kesesi taşları (kronik hemoliz → pigment taşları)
• Retikülosit ↑, LDH ↑, haptoglobin ↓
• Periferik yaymada: sferositler, fragmanlar, orak hücreler (nedene göre)

Herediter Sferositoz (HS)

• Spektrin/ankyrin/band 3 protein defekti → Membran kaybı → Sferosit
• Otozomal dominant (çoğunlukla)
• Klinik: Anemi + sarılık + splenomegali (üçlü)
• Parvovirus B19 → Aplastik kriz (eritroid supresyon)
• Tanı: Osmotik frajilite artışı, eozin-5-maleilimid (EMA) bağlanma testi (tercihli), akım sitometri
• Tedavi: Folat desteği; ağır olgularda splenektomi (≥5–6 yaştan sonra)

G6PD Eksikliği

• X'e bağlı resesif → Erkeklerde ağır, kızlarda mozaik
• Oksidatif strese karşı savunmasız → Hemoliz tetikleyicileri: baklagil (fava bean), oksidan ilaçlar (primakın, dapson, nitrofurantoin, yüksek doz ASA), infeksiyon
• Heinz cisimleri (denatüre Hb), ısırık hücreleri (bite cells)
• Kriz dışında Hb normal olabilir
• Tedavi: Tetikleyiciden kaçınmak; kriz sırasında destek/transfüzyon

Orak Hücre Hastalığı (HbSS)

• Beta globin geni nokta mutasyonu (Glu→Val)
• Vazo-oklüzif kriz, akut göğüs sendromu (en önemli mortalite nedeni), splenik sekestrasyon, inme, priapizm, kemik nekrozu
• Fonksiyonel aspleni → Kapsüllü bakterilere yatkınlık (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)
• Profilaksi: Penisilin (5 yaşına kadar), pnömokok aşısı
• HbF artışı koruyucu → Hidroksiüre (HbF indükleyici) tedavisinin temel mekanizması
• Yenidoğan taraması kritik (semptom başlamadan tanı)

Talasemiler

Beta Talasemi Major:

• Beta globin zinciri sentezi yok/çok az → Ağır hemolitik anemi
• Yaşamın ilk 6–12 ayında başlar (fetal Hb azalınca)
• Hepatosplenomegali, kemik iliği hiperplazisi → "yüz kemiklerinde genişleme", "fırça görünümü" (radyoloji)
• En mortal komplikasyonu: Kardiyomiyopatidir 
• Tedavi: Kronik transfüzyon + demir şelasyonu (deferasiroks, deferoksamin)
• Küratif tedavi: Allojenik kemik iliği nakli

Beta Talasemi Minör:

• Taşıyıcı; hafif/asemptomatik mikrositik hipokrom anemi
• Ferritin normal, HbA2 ↑ (>3.5%) → Ayırt edici bulgu
• Demir verme → Hata yaparsan durum değişmez; ferritin normal ise DEA değil

Alfa Talasemi:

• Dört gen varyasyonu:
  • 1 gen: Sessiz taşıyıcı (normal)
  • 2 gen: Alfa talasemi minör (hafif mikrositoz)
  • 3 gen: HbH hastalığı (orta-ağır hemolitik anemi)
  • 4 gen: Hidrops fetalis (Hb Bart → Yaşamla bağdaşmaz, intrauterin ölüm)

APLASTİK ANEMİ

• Kemik iliği yetmezliği → Pansitopeni (anemi + nötropeni + trombositopeni)
• Edinsel: İdyopatik (çoğu), hepatit, ilaç (kloramfenikol, NSAİİ), toksin (benzen)
• Kalıtsal: Fanconi anemisi (konjenital anomaliler + pansitopeni), Diamond-Blackfan (saf eritrosit aplazisi, makrositoz, başparmak anomalisi), Shwachman-Diamond (nötropeni + ekzokrin pankreas yetmezliği)

Diamond-Blackfan Anemisi (DBA)

• Saf eritroid aplazi (yalnızca eritroid etkilenir)
• Makrositik anemi, retikülosit ↓
• Adenozin deaminaz (ADA) yüksek → Tanıya yardımcı
• Fiziksel anomaliler: Başparmak anomalisi, yarık damak, kalp defekti
• Tedavi: Kortikosteroid (ilk basamak), kronik transfüzyon, KİT

Transient Eritroblastopeni of Childhood (TEC)

• 6 ay – 5 yaş arası, önceden normal
• Viral tetikleyici (çoğunlukla)
• Normositik anemi, retikülosit ↓, beyaz küre ve trombosit normal
• Kendiliğinden düzelir (1–2 ay içinde)
• DBA'dan farkı: TEC'de ADA normal, MCV normal, geç başlangıç

KRONİK HASTALIK ANEMİSİ (KHA)

• Mekanizma: İnflamasyon → Hepsidin ↑ → Ferroportin bloke → Demir makrofajlarda hapsedilir → Eritropoeze sunulamaz
• Aynı zamanda EPO yanıtı baskılanır
• Normositik-normokrom (bazen hafif mikrositik)
• Ferritin yüksek (akut faz reaktanı), serum demiri düşük, TDBK düşük/normal
• Demir depoları dolu ancak serum demir düzeyi düşüktür.
• Serum demir düzeyi düşük ancak total demir bağlama kapasitesi artmaz
• DEA ile birlikte olabilir → Birlikte varsa ferritin 30–100 arasında olabilir (yorumlamak güç)
• Tedavi: Altta yatan hastalığı tedavi et; EPO analogları, IV demir (seçilmiş hastalarda)

TANI ALGORİTMASI ÖZETİ

Adım 1: MCV'ye göre sınıflandır (mikro/normo/makro)

Adım 2: Retikülosit sayısına bak (üretim azlığı mı, yıkım/kayıp mı?)

Adım 3: Periferik yayma (sferosit, orak hücre, fragman, hipersegmente nötrofil)

Adım 4: Demir parametreleri (ferritin, serum demiri, TDBK, transferrin sat.)

Adım 5: Hemoliz belirteçleri (LDH, haptoglobin, indirek bilirübin, direkt Coombs)

Adım 6: Kemik iliği (pansitopeni veya açıklanamayan durumlarda)